Indmeldelse for husstandsmedlemsskab med diagnose

Fornavn og efternavn

Fødselsår

Diagnose

Adresse

Postnummer

Fornavn og efternavn

Tlf.nr.

E-mailadresse

Navn på den person i husstanden hvis telefonnummer og e-mailadresse er oplyst herover

Hvis der ønskes oplyst flere telefonnumre, skrives disse i feltet ”Dine kommentarer”. Hvis flere i husstanden ønsker at modtage e-mails, skrives øvrige e-mailadresser i feltet ”Dine kommentarer

Navn på den person i husstanden hvis navn skal stå på postforsendelser

Har du/I været medlem før?

Ja Nej

Dine kommentarer

VIGTIGT:

Først når du har indsendt dette indmeldingsskema og fået en bekræftelsesmail på modtagelse deraf, bedes du indbetale kontingentet via MobilePay eller Netbank. Betalingsoplysningerne står nederst på hjemmesiden.